COSTO DE INSCRIPCIONES DISTANCIAS  60-36-28K:

• $35 Con camiseta
• $30 Sin camiseta

COSTO DE INSCRIPCIONES PRE-INFANTIL E INFANTIL 10K:

• $20 Sin camiseta

TODAS LAS CATEGORÍAS SE ABREN CON UN MÍNIMO DE 10 PARTICIPANTES

Realiza el pago de tu inscripción a la siguiente cuenta bancaria:

Cuenta de ahorros Banco Pichincha: 2210114171

Nombre: Luis Fernando Beltrán

CI: 1002413001

Correo: vueltaibarra@gmail.com

IMPORTANTE: Para llenar el formulario es necesario que realices el pago de tu inscripción ya que deberás adjuntar una foto del pago realizado.

• 1

  INFORMACIÓN PERSONAL

• 2

  DATOS DEL PARTICIPANTE

• 3

  CONTACTO DE EMERGENCIA Y CONFIRMACIÓ

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INFORMACIÓN PERSONAL

* VALOR DEL DEPÓSITO O TRANSFERENCIA ** Con o sin jersey **
$ 35 con camiseta$ 30 sin camiseta$ 20 Pre e infantil sin camiseta

* FORMA DE PAGO
TransferenciaDepósito

* DEPÓSITO O TRANSFERENCIA REALIZADO EN:
Banco Pichincha

* ADJUNTAR COMPROBANTE DE PAGO (Máximo 3MB: pdf,jpeg, jpg, png)

* Nombres:

* Apellidos:

* Cédula o Pasaporte:

* Fecha de Nacimiento (dd/mm/yyyy):

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* Categoria acorde a tu edad: ---Élite 60K (libre)Máster A 60K ( 30-39 años)Máster B 60K ( 40-49 años)Juvenil 60K ( 17-18 años)Pre- juvenil 36K( 15-16 años)Máster C 36K ( 50-59 años)Damas 36K ( - de 30 años)Damas 36K ( + de 30 años)Ejecutivos Ruta 36K (Abierta)Máster D 28K ( 60 años en adelante)Aventureros MTB 28K ( Abierta)Aventureros Damas MTB 28K ( Abierta)Infantiles 10K ( 13-14 años)Pre-infantiles 10K ( 11-12 años)

Institución que representas:

* Género: ---MF

* Talla: ---XS MujerS MujerM MujerL MujerXL MujerXXL MujerXS HombreS HombreM HombreL HombreXL HombreXXL Hombre

* Tipo de Sangre: ---A+A-B+B-AB+AB-O+O-

* Célular:

* Correo electrónico:

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* Nombres contacto de emergencia:

* Celular:

DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD, TÉRMINOS Y USOS (Obligatorio)

Declaro, estar apto física y mentalmente para participar en el evento, por mi participación libre y voluntaria por ningún motivo la organización será responsable por cualquier accidente que pudiera sucederme incluido la muerte. Además autorizo la utilización de fotografías y/o vídeos donde aparezca mi imagen para promoción y publicidad sin esperar recibir compensación alguna.

* Iniciales de Nombres y Apellidos:

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